指南與共識｜青年腹股溝疝診斷和治療中國專家共識

        我國成人腹股溝疝的臨床診治主要遵循《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018版）》（以下簡稱《指南》）［1］。與成人腹股溝疝不同，青年腹股溝疝病人（以下簡稱“青年病人”）有其特殊的流行病學特點和臨床特殊性，主要表現在：（1）青年病人的年齡定義存在混淆，尚無公認的適用于青年病人的年齡標準。（2）青年病人的年齡跨度和個體差異較大，同一手術治療方案無法兼顧不同年齡段青年病人存在的臨床問題。（3）青年病人具有特殊的病理生理學特點，青少年期的青年病人在發病機制上與兒童疝相似，不能簡單地按照兒童疝或成人疝的治療方式處理［2-3］。（4）青年病人的活動度大、活動性強，術后預期生存期長，須充分考慮治療方式可能帶來的遠期效應，如是否需要使用植入物等問題。因此，中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組組織國內相關專家，在遵循《指南》的前提下，詳細討論了青年腹股溝疝臨床診治中經常面臨的問題，并結合專家經驗制定本共識，供臨床醫師參考。

1    青年的定義及年齡分層

不同國家、不同部門對青年年齡范圍的定義存在差異，而不同年齡段的青年病人發生腹股溝疝后表現出的臨床特點各不相同。

        由于我國年齡≤14周歲的病人一般在小兒外科就診，結合臨床工作的實際情況，建議將15周歲作為青年病人的年齡起點。世界衛生組織（WHO）將中年的定義限定為45~59周歲，由于WHO的年齡分層標準應用較廣泛且基本符合腹股溝疝臨床特點，故建議將青年病人的年齡終點定義為44周歲［4］。

        不同年齡段的青年病人發病的解剖基礎不同，修補策略和治療方案的選擇也各不相同。因此，將青年病人進行年齡分層具有重要意義。15~18周歲青年病人腹股溝管由小兒型向成人型發生轉變，而且我國未滿18周歲被定義為未成年人，故建議將15~18周歲劃分為青年病人的第1個年齡階段，稱為“青少年期青年”。由于肌纖維的發育在24歲左右達到高峰，>18~24周歲的青年病人肌纖維的發育仍處于完善增長期［5-6］。因此，將>18~24周歲劃分為青年病人的第2個年齡階段，稱為“青年期青年”。>24~44周歲青年病人則被劃分為第3個年齡階段，稱為“成人期青年”，這一年齡段的青年病人各系統的發育與成人相同，診治遵循《指南》。本共識主要討論青少年期和青年期男性病人以及所有年齡段的青年女性病人。

        推薦意見1：青年病人年齡范圍界定為15~44周歲。

        推薦意見2：建議將青年病人年齡分層設定為青少年期（15~18周歲）、青年期（>18~24周歲）、成人期（>24~44周歲）。其中成人期青年男性病人診治參照《指南》推薦意見執行。

2    診斷和術前檢查

青年病人有其特殊之處，本共識在《指南》的基礎上，重點圍繞青年病人術前檢查與生殖功能評價方面進行論述。

        盡管青年男性病人易合并隱睪、睪丸下降不全、鞘膜積液等先天性疾病，但術前通過細致的查體基本可以明確診斷這些并存疾病，很少需要輔助影像學檢查［7］。然而，對于青年女性病人有時僅通過查體很難與子宮圓韌帶囊腫相鑒別［8］。尤其是妊娠期女性病人，其腹股溝斜疝易與子宮圓韌帶靜脈曲張混淆，查體時僅在質感上有所區別，而采用多普勒超聲檢查易于鑒別診斷。因此，青年病人腹股溝疝的診斷應遵循《指南》，依據病史、癥狀和體格檢查即可明確診斷，其中體格檢查價值最大；而對于青年女性病人，在腹股溝疝不易與子宮圓韌帶囊腫等鑒別時，可行超聲等影像學檢查。盡管對于術前診斷困難的病例行超聲等影像學檢查具有重要意義，但大部分專家不推薦對所有青年病人術前常規行超聲檢查。

        在實際臨床工作中，部分醫生認為，青年男性病人術前常規行生殖功能檢查可避免術后因不育問題引起的糾紛。然而，造成男性不育的主要因素為泌尿生殖系統疾?。?］。盡管腹股溝疝可導致精索靜脈曲張進而影響精子質量，但尚無足夠證據表明腹股溝疝是引起不育的直接原因［10-11］。術前評估生殖功能對腹股溝疝的診斷和治療無特殊意義，而且生殖功能的評估涉及病人隱私，術前無必要常規進行。

        推薦意見3：青年病人的診斷應遵循《指南》，依據病史、癥狀和體格檢查即可基本明確診斷。不建議術前對所有青年病人常規行超聲等影像學檢查。對于不易與子宮圓韌帶囊腫鑒別的青年女性病人，術前可行超聲等影像學檢查明確診斷；對于妊娠期病人，應將多普勒超聲作為常規檢查。

        推薦意見4：對于青年病人，術前無必要常規行生殖功能檢查。

3    青年病人手術方式的選擇

對于手術方式的選擇，臨床醫生關注的焦點多為手術入路、補片選擇、以及選擇開放或腹腔鏡修補等問題。專家討論認為，對于青年病人，各種修補術式均可被采用，而根據病人具體情況合理地選擇修補策略才是關鍵。

        腹股溝疝修補術的治療策略可概括為以下3種情況：一是針對內環口的修補，包括疝囊高位結扎手術和內環成型手術。這種修補策略除了作為急診手術的姑息處理方法之外，主要應用于兒童腹股溝疝的治療。因為兒童腹股溝管短而直，腹股溝區不具備外科修補的解剖學基礎，因而行疝囊高位結扎即可解決問題［12-14］。臨床上部分青少年期青年身體尚未發育成熟，腹股溝管結構仍在發育階段，對于此部分青年病人可采用針對內環口的修補策略［15］。二是針對腹股溝管的修補，包括各種傳統的組織修補手術、應用補片無張力疝修補手術（Lichtenstein手術）和疝環充填式無張力疝修補手術（Rutkow、Millikan手術）等。此修補策略在青年病人中應用最多。三是針對肌恥骨孔的修補，包括開放腹膜前間隙修補術（如Kugel、 Gilbert手術）和除腹腔鏡單純疝環縫合手術以外的腹腔鏡疝修補術（laparoscopic inguinal herniorrhaphy，LIHR），如經腹腹膜前修補術（trans abdominal pre-peritoneal，TAPP）和全腹膜外修補術（totally extra peritoneal，TEP）。其強調補片對整個肌恥骨孔的覆蓋，理論上，其復發的風險最低，所以近年來在我國疝外科得到迅速發展。但此修補策略更適合由于腹橫筋膜和腹膜外筋膜薄弱而發生腹股溝疝的老年病人，對于青年病人是否常規進行針對肌恥骨孔的修補，仍有爭議。

        單純組織修補術不僅能夠加強腹股溝管后壁，還可針對肌恥骨孔進行修補。單純組織修補不等同于張力修補，也有低張力、無張力等修補方式，其優點是無需放置異物，減少了因補片帶來的相關風險，缺點是術后早期疼痛明顯，復發率高于使用人工材料修補。使用人工材料修補的優點是術后復發率降低，合成補片的缺點是在體內不易降解，影響局部組織生長、延伸。

        青少年期和青年期青年病人由于仍存在身體發育，放置合成補片可能影響局部組織進一步生長、延伸。因此，對于青少年期青年病人，因身體仍處于發育階段，應慎重使用合成補片。對于因缺損較大等原因考慮單純組織修補術后復發風險高的青少年期和青年期青年病人，建議使用生物補片修補，推薦利用生物材料行腹股溝疝后壁加強重建（technique of abdominal wall reinforcement with biological mesh，tARB），其本質是開放手術使用生物補片聯合“低張力”組織修補理念［16］。生物補片誘導內源性組織再生，組織愈合后無瘢痕，無異物存留，尤其推薦用于青少年期青年病人。但須注意，腹腔鏡疝修補術中須謹慎使用生物補片 ［2，7］。對于身體發育成熟的青年病人，可使用輕量型高網孔率補片或生物補片。

         開放手術可行疝囊高位結扎術、加強腹股溝管后壁的修補術和加強肌恥骨孔的修補術。腹腔鏡手術可行疝囊高位結扎和加強肌恥骨孔的修補術。對青年病人行開放手術的優勢在于既可以選擇加強腹股溝管后壁的修補術，又可選擇行張力、低張力、無張力等多種修補方式，缺點是術后疼痛明顯，恢復相對緩慢。青年病人行腹腔鏡手術的優勢在于術后早期疼痛輕，恢復快，切口和補片感染的發生率可能略低；缺點在于游離范圍相對較大，而且主要依賴于材料進行修補。對于開放手術還是腹腔鏡手術更適合青年病人的問題，尚未得出一致結論，部分專家認為LIHR對于青年病人可能是更合理的選擇［7］。

        青年病人對生育的要求高，盡管目前尚不明確手術方式以及人工材料的應用是否與術后不育有關，但研究已發現，不規范的術中操作引起的輸精管、精索血管損傷是導致術后生殖功能異常的主要原因［17-21］。青年病人術后預期生存時間長，如果使用人工材料修補，不同的修補材料對術后輸精管成角、扭曲、畸形、梗阻等的影響尚不明確。從對青年病人生殖功能保護的角度考慮，Lichtenstein手術采用的補片對輸精管影響最少，應為首選，須慎用網塞修補以及選擇重量型合成補片。

        推薦意見5：對于青年病人，手術應該遵循個體化的原則，選擇合適的修補策略。對于尚處于身體發育期的青少年期青年，可采取內環口修補策略。對于腹股溝管結構已經成型的青少年期青年，以及青年期青年和成人期青年，可采用針對腹股溝管修補和針對肌恥骨孔修補的策略。不建議對所有青年病人常規行針對肌恥骨孔的修補手術。

        推薦意見6：組織修補與無張力修補各有優勢，建議根據病情、年齡等因素個體化選擇。對于缺損較大，單純組織修補術后復發風險高的青少年期和青年期青年病人，建議行tARB。

        推薦意見7：開放手術與腹腔鏡手術各有優勢，應依據病人情況及術者習慣選擇術式。

        推薦意見8：對于生殖功能保護，重點應強調術中對輸精管及精索血管的規范操作，推薦選擇Lichtenstein手術和TAPP，可以選擇生物補片和輕量型高網孔率補片，應慎重選擇重量型合成補片。

4    青年病人的術后管理

2018年《國際腹股溝疝指南》對包括腹股溝疝注冊登記、研究質量評價、并發癥觀察等作出了詳細推薦［20］。由于青年病人具有活動度大和活動性強、對疼痛敏感、術后預期生存時間長、恢復日常學習工作生活狀態的要求相對較高等特點，術后管理有其特殊性。

        2018年《國際腹股溝疝指南》對病人術后活動和運動的指導做出了強烈推薦。對于非復雜性腹股溝疝病人，術后無須限制身體活動，在術后3~5 d或術后感覺沒有不適時即可盡快從事正常活動，不會增加疝復發以及其他并發癥的風險［21］。我國臨床實踐中，部分醫生經常建議腹股溝疝病人在術后休息1~2周，3個月內避免劇烈活動及重體力勞動。但這些建議缺乏循證醫學的證據支持。由于青年病人恢復日常學習工作生活狀態的要求相對較高，大部分專家推薦青年病人術后應盡量縮短恢復期，盡快回歸到術前的學習工作生活狀態。

        對于青年腹股溝疝病人，高質量的治療應包括術后隨訪和術后并發癥的高質量管理。此外，由于青年病人術后生存時間長，只有通過長期隨訪才可能獲得有關疝修補術后的遠期效果（如復發率、慢性疼痛等）以及修補材料植入體內的長期并發癥（如補片斷裂、補片對器官的侵蝕、補片遲發感染等）的臨床數據。相比于成年和老年病人，青年病人應接受更長時間的隨訪（數年甚至數十年），而如此長時間的隨訪，很難依靠專科醫生自發完成，只有建立區域的疝病診治質量控制體系，并在此基礎上建立區域的、甚至國家級的疝病注冊登記系統，才有可能做好術后長期隨訪和數據管理工作［22］。

        推薦意見9：青年病人術后應視其具體情況盡量縮短恢復期，盡快回歸到術前的學習工作生活狀態。

        推薦意見10：青年病人應在普通隨訪基礎上接受更長時間（數年甚至數十年）的隨訪。建立完善的疝病注冊登記系統是實現有效隨訪的保障。

5    青少年女性腹股溝疝診治相關問題

由于在女性腹股溝疝病人中青年女性所占比例最高，而且對生育的需求最大［7，23-24］。因此，須額外予以關注。

        非孕期和妊娠期女性腹股溝疝病人手術時機的選擇原則并不相同。非孕期腹股溝疝沒有自愈的可能，而且盡早治療可以避免未來懷孕期間病人及家屬對腹股溝疝可能帶來影響的擔心。因此，專家一致建議，對于非孕期青年女性病人，一旦診斷明確應盡早手術治療，不推薦采取“觀察等待”策略。

        妊娠期腹股溝疝極罕見，發生率約為0.05%［25］。妊娠期腹股溝包塊通常被認為是子宮圓韌帶靜脈曲張而非腹股溝疝，須注意鑒別診斷［26］。由于妊娠期出現腹股溝疝的病人極少發生嵌頓，且存在分娩不久后自愈的可能［27］。因此，妊娠期腹股溝疝可采取“觀察等待”策略，建議待妊娠結束后行手術治療。

        由于股疝在女性腹股溝疝病人中更常見，故在手術中須注意股環口的探查及修補。已有證據顯示，女性病人行肌前修補等非腹膜前間隙修補術后復發率偏高，并且女性病人中約40%的腹股溝疝再手術證實為股疝復發。因此，推薦女性病人選擇腹膜前間隙修補手術，特別是腹腔鏡腹膜前間隙修補術（TAPP、TEP）更有優勢［28］。

        目前，沒有證據支持腹膜前間隙補片會對女性病人未來妊娠產生影響。孕期腹壁的擴張是以中腹部為中心，故腹股溝區補片限制腹壁延展對妊娠的影響很小。

        女性腹股溝疝病人的子宮圓韌帶有時與疝囊結合較為致密，術中容易發生損傷。由于女性腹股溝疝術中子宮圓韌帶保留或切斷的相關文獻報道較少。與中老年女性病人相比，青年女性病人對疼痛更敏感，對生活質量、性和生育的要求均偏高，切斷子宮圓韌帶雖然對生育沒有直接影響，不排除遠期由于子宮位置變化帶來的其他問題（如痛經等盆腔不適癥狀）。

        合并子宮圓韌帶囊腫時，建議同時處理子宮圓韌帶囊腫和腹股溝疝。

        為保護子宮圓韌帶，開放腹膜前修補術中，可將疝囊沿韌帶兩側剪開，與子宮圓韌帶分離約6 cm，將子宮圓韌帶去腹膜化，縫合剪開的腹膜。腹腔鏡下保護子宮圓韌帶可采用兩種方法：（1）腹膜切開再縫合法。（2）Keyhole術，即剪開補片，包繞子宮圓韌帶后縫合或黏合補片的剪口。

        推薦意見11：建議青年女性病人在非孕期盡早手術治療。妊娠期腹股溝疝可采取“觀察等待”策略，分娩后可等至哺乳期結束后行手術治療。

        推薦意見12：對于成人期青年女性病人，推薦行腹膜前間隙修補術，如條件允許，推薦行腹腔鏡腹膜前間隙修補術（TAPP、TEP）。

        推薦意見13：對于青年女性病人，術中應更加注重對子宮圓韌帶的保護，同時應注意對合并子宮圓韌帶囊腫的排查和處理。