持鏡技巧匯總，你想知道的都在這

發(fā)布日期：2021-06-11 00:00 來源：http://wajuebao.com 點(diǎn)擊：

持鏡技巧匯總，你想知道的都在這

持鏡者作為腹腔鏡手術(shù)的重要組成部分、第一助手，其經(jīng)驗(yàn)、熟練程度、掌握的技巧與術(shù)者一樣，同樣決定著手術(shù)的成敗。因此，并非是一名外科醫(yī)生就能成為一名合格的腹腔鏡手術(shù)持鏡者，需進(jìn)行專業(yè)的訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)技巧的傳授。今天，小梯將整理中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院金俊哲教授的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)腔鏡手術(shù)中持鏡的技巧。

腹腔鏡的構(gòu)造及連接

目前腹腔鏡手術(shù)中常使用的是0°與30°視鏡。0°鏡視野較局限，一般多用于盆腔手術(shù)。30°鏡為廣角視鏡，可提供多角度視野，利于術(shù)區(qū)的顯露，增加了手術(shù)安全性。

30°鏡看到的鏡頭并非垂直，而是形成30°銳角，因此鏡頭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)所觀察到的視野不同，可以理解為鏡頭斜面朝向哪個(gè)部位則觀察的方向就在哪個(gè)部位。因此30°鏡不但可做到從正面觀察，還可做到從左、右側(cè)面觀察。以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，分離膽囊三角時(shí)要想更好地觀察后三角則應(yīng)將視鏡移至偏右側(cè)而將斜面轉(zhuǎn)向左側(cè)，這樣則可將后三角放入視野的中心正面，更利于手術(shù)操作。

正確的連接腹腔鏡與光源，連接鏡頭前，臺(tái)下、臺(tái)上人員分別將鏡頭連接處兩部分擦拭干凈，避免連接后再發(fā)現(xiàn)鏡頭不干凈。光源調(diào)節(jié)到適當(dāng)亮度，并調(diào)節(jié)好白平衡。

掌握手術(shù)步驟

持鏡者不僅是腹腔鏡手術(shù)的助手，還是未來的術(shù)者，術(shù)前應(yīng)熟練掌握從開始到結(jié)束的每個(gè)步驟，術(shù)前參加手術(shù)討論，充分了解病情，分析手術(shù)難點(diǎn)，與術(shù)者制定詳細(xì)的手術(shù)方案。這樣才能在術(shù)中更好地了解術(shù)者意圖與配合。應(yīng)做到“術(shù)者肚子里的蛔蟲”，而不是做一個(gè)聽話的“機(jī)器人”。

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清晰視野的保持

清晰視野的保持是手術(shù)的必備條件，如果鏡頭總是模糊不清，反反復(fù)復(fù)擦拭鏡頭，不但浪費(fèi)大量寶貴時(shí)間，也會(huì)給手術(shù)帶來不安全因素。鏡頭模糊多見于以下情況，我們總結(jié)了相應(yīng)的對(duì)策。

手術(shù)開始時(shí)避免鏡頭“起霧”

目前最普遍的腹腔鏡鏡頭都不具備自發(fā)熱防起霧功能，術(shù)中常常因腹腔內(nèi)溫度與視鏡溫度的差異導(dǎo)致鏡頭“起霧”。手術(shù)剛開始時(shí)，腹腔溫度高于鏡頭溫度，導(dǎo)致鏡頭很容易“起霧模糊”。我們的經(jīng)驗(yàn)是利用熱鹽水“燙”鏡頭3min，使鏡頭溫度上升甚至高于腹腔內(nèi)溫度，是避免早期鏡頭“起霧”最有效的方法。

術(shù)中保持鏡頭清晰

術(shù)中鏡頭可能沾染血液、組織液、電刀高溫產(chǎn)生的水汽等導(dǎo)致視野模糊不清。此時(shí)再用熱鹽水燙鏡頭會(huì)浪費(fèi)不必要的時(shí)間，采用碘伏擦拭法可迅速解決問題。首先用干紗布擦凈鏡頭，再用濕碘伏紗布輕輕抹拭鏡頭使之形成一層很薄的碘伏膜，從而有效防止“霧氣”附著。應(yīng)用此方法時(shí)應(yīng)注意，因形成了一層碘伏膜會(huì)使影像的色澤略微偏黃，如果發(fā)現(xiàn)顏色變化較大，應(yīng)重新擦拭。我們的經(jīng)驗(yàn)是鏡頭擦凈后，用濕碘伏紗布輕輕“蹭”一下鏡頭即可。此外，當(dāng)鏡頭局部模糊或沾染液體時(shí)，巧妙利用視野內(nèi)干凈的大網(wǎng)膜或腸壁“蹭”一下鏡頭，可使視野恢復(fù)清晰。鏡頭每次擦拭干凈進(jìn)入Trocar時(shí)，需要注意Trocar閥門，并躲避Trocar內(nèi)的液體，避免污染鏡頭。

使用電刀、超聲刀、LigaSure等器械時(shí)保持鏡頭清晰

這些器械使用時(shí)會(huì)迅速升高周圍局部空氣溫度，導(dǎo)致鏡頭起霧模糊，此時(shí)除了打開一個(gè)Trocar 閥門放氣外，可將鏡頭回縮至Trocar內(nèi)，巧妙利用鏡頭Trocar內(nèi)注入的相對(duì)低溫的CO2氣流使視野變清晰。

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合理有效穩(wěn)定的視野

（1）“將操作部位放于視野中心”是應(yīng)遵循的第一條原則。操作部位永遠(yuǎn)是術(shù)者最想看到的部位，作為持鏡者我們應(yīng)始終將操作部位保持在視野的中心位置，這樣做不僅給術(shù)者很“舒服”的術(shù)野，而且可同時(shí)觀察到操作部位周圍的情況，避免副損傷。

（2）“保持鏡頭穩(wěn)定，緩慢平穩(wěn)地移動(dòng)鏡頭”是應(yīng)遵循的第二條原則。優(yōu)秀的持鏡者應(yīng)將鏡頭保持得很穩(wěn)定，避免不必要的抖動(dòng)、移動(dòng)，當(dāng)需要移動(dòng)鏡頭時(shí)，應(yīng)緩慢平穩(wěn)地移動(dòng)，不可快速移動(dòng)鏡頭。以免引起術(shù)者視覺疲勞。

（3）“近、遠(yuǎn)鏡頭的合理變換”是應(yīng)遵循的第三條原則。鏡頭拉遠(yuǎn)觀察全局，鏡頭拉近觀察局部細(xì)節(jié)，合理平穩(wěn)的變換近遠(yuǎn)鏡頭會(huì)使術(shù)者操作更加舒服。一般當(dāng)進(jìn)行精細(xì)操作，如重要管道的分離、止血、縫合、打結(jié)等應(yīng)拉近鏡頭。當(dāng)進(jìn)行宏觀操作，如吸引、探查、更換器械時(shí)應(yīng)拉遠(yuǎn)鏡頭。

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重視銳器的追蹤

后續(xù)插入的Trocar，術(shù)中使用的剪刀、電鉤、縫合針等均屬于銳器，置入銳器時(shí)持鏡者應(yīng)跟蹤銳器的行徑以免因“盲插”引起不必要的組織臟器損傷。本人持鏡時(shí)曾經(jīng)在術(shù)者置人剪刀時(shí)因注意力集中在膽囊三角處未能給術(shù)者提供視野而刺破肝臟導(dǎo)致肝臟出血，雖因破口小經(jīng)電鉤燒灼后成功止血，但仍使我感到后怕，如果刺破的不是肝臟而是腹部大血管或胃腸道則后果將極其嚴(yán)重。

進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)往往會(huì)使用縫合、取物等操作。對(duì)于置入縫合針、縫合后取出縫合針、取出病變及異物等操作，持鏡者應(yīng)隨時(shí)跟蹤術(shù)者的操作，以免術(shù)者“手”中的異物脫落至腹腔內(nèi)，尤其縫合針或微小異物掉落后尋找相當(dāng)困難。

溝通很重要

術(shù)者與持鏡者完美默契的配合，才能使手術(shù)順利進(jìn)行，因此術(shù)中的及時(shí)溝通很重要。當(dāng)持鏡者需要大范圍移動(dòng)鏡頭，如擦拭鏡頭、回縮鏡頭時(shí)應(yīng)告知術(shù)者，尤其出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)，不要慌亂，從容不迫，聽從術(shù)者的指揮安排。

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