述評|腹股溝疝日間手術的發展歷程及診療經驗

        日間手術起源于英國，近20年來在歐美國家迅速發展。目前日間手術量占手術總量的比例>80%。我國自2007年始對日間手術模式進行初期探索和嘗試，2013年我國日間手術進入快速發展時期，腹股溝疝日間手術亦進入發展快車道。筆者回顧近年來我國腹股溝疝日間手術的發展歷程，總結筆者單位腹股溝疝日間手術經驗，旨在為疝與腹壁外科同道提供參考。

        日間手術起源于英國，近20年來在歐美國家迅速發展。目前，日間手術量占手術總量的比例>80%。全世界日間手術有多種定義，國際日間手術協會(IAAS)推薦的日間手術定義為：患者在1個工作日完成手術或操作并出院，不包括在診所   或門診施行的手術或操作。而完成手術后需要留夜觀察的患者，被稱為“日間手術—延期恢復患者”。其定義為：在日間手術中心(獨立單位或在醫院內)治療的患者，需要延期恢復(留夜觀察)，次日出院。2015年由原國家衛生和計劃生育委員會衛生發展研究中心支持和指導發起成立的中國日間手術合作聯盟(CASA)正式發布中國日間手術定義：患者在1 d(24 h)內入、出院完成的手術或操作。該定義有2點補充說明：(1)日間手術是對患者有計劃進行的手術和操作，不含門診手術。(2)日間手術住院延期患者，指特殊病例由于病情需要延期住院，住院最長時間≤48 h^［1］。腹股溝疝是外科常見病、多發病，在我國發病率較高，目前外科手術是唯一可靠的治療方式^［2］。其中絕大部分手術可按照日間手術流程實施。日間手術可縮短平均住院時間、降低醫療費用，有效提高醫療資源利用率，在降低患者感染率和加速患者康復方面具有突出優勢和可觀的社會經濟價值^［3］。筆者回顧近年來我國腹股溝疝日間手術的發展歷程，總結筆者單位腹股溝疝日間手術經驗，旨在為疝與腹壁外科同道提供參考。

1 我國日間手術的發展歷程

我國日間手術發展起步較晚。我國香港自20世紀90年代開始施行日間手術，武漢兒童醫院自2001年起針對兒童的4個病種施行日間手術，上海市第一人民醫院自2002年起施行日間手術。2012年3月，原國家衛生和計劃生育委員會衛生發展研究中心在日間手術協作組基礎上擴大成立CASA，致力于中國日間手術學術與技術交流及推廣，協助國家制訂日間手術技術、管理及支付規范，促進國際交流。2016年，日間手術被列入我國醫改重點工作內容之一，開始在全國大力推行^［1］。

2016年原國家衛生和計劃生育委員會印發第一批《日間手術病種及術式推薦目錄》，將腹股溝疝修補術和無張力腹股溝疝修補術列入首批日間手術推薦目錄。2019年國家衛生健康委員會推出《第二批日間手術(操作)試點病種及術式推薦目錄》，將腹股溝疝囊高位結扎術和臍疝修補術列入日間手術推薦目錄。2018年全國每年施行腹股溝疝日間手術數量已占所有日間手術病種數量的第2位(僅次于白內障手術)。腹股溝疝日間手術對手術、麻醉及圍術期管理提出更高要求。因此，2019年我國相關領域專家結合國內實際情況制訂《腹股溝疝日間手術規范化流程專家共識(2019版)》，為建立腹股溝疝日間手術的標準化流程提供指導^［4］。

2 腹股溝疝日間手術的施行

筆者單位在獨立的日間手術中心施行腹股溝疝日間手術。日間手術團隊由專科醫師、麻醉醫師、護理人員、日間手術管理者共同組成^［5］。目前國內日間手術的運行模式有3種：(1)分散收治、分散管理。(2)分散收治、集中管理。(3)集中收治、集中管理^［6-7］。筆者單位日間手術中心采取集中收治、集中管理的運行模式。腹股溝疝日間手術的運行流程大致可包括2種模式：(1)患者在外科門診完成術前檢查和麻醉評估，在日間手術中心預約住院后于手術日收住院，并完成日間手術后當天出院。(2)患者在外科門診就診后至日間手術中心預約住院，并于住院后當日完成術前檢查和麻醉評估，安排次日完成日間手術，并于手術當天出院。以上2種模式均屬于腹股溝疝日間手術的標準運行流程。目前筆者單位在2個院區的日間手術中心分別執行以上2種運行模式，日間手術中心日常事務由日間手術中心負責人和護士長共同管理^［8］ 。

腹股溝疝日間手術在提高運作效率的同時可能增加醫療風險。因此，建立必要的日間手術準入制度十分重要^［9-10］。腹股溝疝日間手術只選擇對機體生理功能干擾小，手術風險低，手術時間短，預計出血量少，術后并發癥少，術后疼痛程度輕，術后24 h可出院的病種和手術方式。筆者認為：外科醫師除要求具有熟練的手術技術外，還應具有敏銳的觀察力，可靈活處理相關并發癥和各種應急情況。腹股溝疝日間修補手術的適應證為單純性腹股溝疝，包括斜疝、直疝、股疝，簡單的腹股溝復發疝；禁忌證包括腹股溝嵌頓疝、絞窄疝、巨大疝、難復疝等，以及身體一般狀況差、美國麻醉醫師協會分級>Ⅲ級等^［9］。而患者年齡不單純作為日間手術的限定因素，外科醫師應結合手術、患者自身情況、麻醉方式、合并癥嚴重程度和控制情況綜合判斷。

3 日間手術方式及麻醉方式選擇

目前成人腹股溝疝無張力修補術主要分為開放腹股溝疝修補術及腹腔鏡腹股溝疝修補術^［11］。腹腔鏡腹股溝疝修補術主要包括：經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP)、完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal prosthetic，TEP)及腹腔內補片修補術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。其中TAPP及TEP比較常用。開放式腹股溝疝無張力修補術主要包括：平片修補術(Lichtenstein手術)、網塞-平片修補術(如Rutkow、Millikan手術)及腹膜前間隙修補術(如Gilbert、Kugel、D10手術等)^［4］。目前人工合成疝修補材料以聚丙烯、聚酯最常見，較廣泛應用于臨床^［12］。此外，脫細胞基質材料生物補片及人工合成可降解材料補片作為一種可吸收、降解的材料，在腹股溝疝修補術中的臨床應用越來越廣泛^［13-14］。兒童腹股溝疝手術方式主要為腹腔鏡及開放腹股溝疝疝囊高位結扎術^［15］。對于年齡>14歲的青少年腹股溝疝患者，外科醫師可根據具體病情，選擇使用可降解材料補片行無張力疝修補術，以改善該年齡段患者單純行疝囊高位結扎術后疝復發率較高的問題^［16-17］。筆者認為：各種手術方式均有其適應證，外科醫師可遵循個體化治療原則根據患者具體情況選擇手術方式及使用的疝修補材料。

開放腹股溝疝修補術可在局部麻醉下完成^［18-19］ 。局部麻醉主要包括局部神經阻滯麻醉、局部區域阻滯麻醉、表面浸潤麻醉等方法。其中局部神經阻滯麻醉是針對腹股溝區的髂腹下神經、髂腹股溝神經及生殖股神經的阻滯麻醉，亦包括在超聲檢查引導下對以上神經進行的高位神經阻滯麻醉。筆者建議：復雜開放腹股溝疝修補術或局部麻醉效果不佳時應行局部麻醉強化麻醉、靜脈全身麻醉或椎管內麻醉，腹腔鏡腹股溝疝修補術需行全身麻醉。具體麻醉方式由麻醉醫師根據患者病情選擇個體化麻醉方案^［20］。

手術過程中，外科醫師應根據患者手術的具體情況再次判斷是否符合日間手術標準；術中如出現嚴重粘連、出血難以控制等意外情況時應及時處理，術后需轉入專科病房(如有必要可轉入重癥監護病房)繼續觀察，不應追求日間手術而忽視手術的安全性^［21］。圍術期應遵循加速康復外科理念，術前無需腸道準備，無需留置胃管、尿管。手術操作應遵循微創化原則，精準操作，減少手術創傷和出血。術后鼓勵患者早期下床活動，盡早恢復飲食，避免術后過量輸液^［22］。

4 腹股溝疝日間手術術后管理

術后管理也是施行日間手術中的重要環節。有研究結果顯示：術后疼痛是導致患者延遲出院的主要因素，有效鎮痛可促進患者康復^［23-24］。開放腹股溝疝修補術中使用羅哌卡因、布比卡因等長效鎮痛麻醉藥配合利多卡因實施神經阻滯麻醉，可有效增加術后鎮痛時間，使患者有更好的術后鎮痛體驗。在排除外科情況的基礎上，疼痛治療原則以口服、局部鎮痛為主。近年來，相關共識提倡非阿片類藥物和阿片類聯合應用，減少阿片類藥物用量。非甾體類抗炎藥物被美國及歐洲多個國家推薦為基礎用藥，若無禁忌證應首選非阿片類藥物。筆者團隊近年來施行腹股溝疝日間手術的工作實踐經驗表明：腹股溝疝日間手術由于創傷較小，疼痛程度低，上述鎮痛手段通常具有較好效果，無需自控鎮痛。

5 腹股溝疝日間手術出院評估及隨訪

外科醫師在日間手術患者出院時評估其身體狀況，決定是否可出院。可通過麻醉后出院評分標準評價患者是否達到出院標準，當患者符合麻醉后出院評分標準，即可出院^［25］。出院時常規攜帶口服鎮痛藥，告知相關注意事項及聯系方式。

出院后隨訪既能解除患者后顧之憂，也能預防和及時發現可能出現的術后并發癥，增加患者滿意度。電話隨訪是簡單有效的隨訪方式。筆者單位依托“中國疝病注冊登記隨訪系統”由專職人員進行電話隨訪，也嘗試采用微信及專用APP等方式完成患者隨訪，均獲得良好效果。

6 結語

已有的研究結果顯示：腹股溝疝日間手術在針對腹股溝疝患者縮短平均住院時間、降低醫療費用、加速患者康復、提高醫療資源利用率等方面顯現出無可比擬的優勢^［26］。筆者單位自2003年起開展腹股溝疝日間手術^［27］。2018年成立疝和腹壁外科日間手術病房，開始規模化施行日間手術。經過10多年的發展，筆者單位疝和腹壁外科日間手術的施行得以快速發展。筆者相信：在國家和地方政府發展日間手術相關政策的推動下，腹股溝疝日間手術在我國快速發展，產生巨大的社會經濟效益。但我國幅員遼闊，地區差異較大，日間手術技術和管理發展水平很不平衡，患者觀念、醫保政策、流程管理等方面也影響日間手術的開展^［28］。因此，筆者建議：在各地、各級醫院開展腹股溝疝日間手術過程中，要根據本醫院的醫療條件、管理模式、當地政府的支撐政策等具體情況逐步推進，以患者安全性為先，在此基礎上合理推廣腹股溝疝日間手術的開展，保證患者受益最大化。