膜解剖平面在腹腔鏡全腹膜外修補術中臨床意義

發布日期：2021-04-30 00:00 來源：http://wajuebao.com 點擊：

膜解剖平面在腹腔鏡全腹膜外修補術中臨床意義

摘要

全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）是腹膜前間隙手術，可將腹橫筋膜（TF）和腹膜組成的間隙理解為單層TF和多層次腹膜前筋膜（PPF）所構成的筋膜間平面。PPF將腹膜前間隙分為壁平面和臟平面。中央區域分離應在壁平面操作，過淺或過深有損傷腹壁下血管或膀胱的風險。壁平面是TEP的“神圣”平面，但在斜疝區域時，為了分離疝囊和保護精索，必須轉入臟平面進行。“平面轉換”對于疝囊回納、腹膜前環分離以及補片展平等操作具有重要的臨床意義。現代疝外科對腹膜前間隙的認知逐漸從“膜”轉向“面”，核心是強調TEP應在不同區域進入相對應的平面，而非尋找所謂的“膜”。

腹股溝疝腹腔鏡全腹膜外修補術（totally extraperitoneal，TEP）是在腹膜外間隙操作，技術上合理，但空間較小，手術有一定難度。前腹壁的腹膜外間隙（extraperitoneal space）稱為腹膜前間隙（preperitoneal space），內有膀胱、生殖血管、輸精管等結構，TEP術中如能精準找到膜解剖層次，就能最大程度發揮其臨床優勢。有關前腹壁膜解剖的文獻報道不少，但觀點不一，爭議較多。本文以目前國內應用最多的鏡推法中線位TEP為例［1］，結合文獻和臨床經驗探討前腹壁的膜、間隙和平面在TEP中的臨床意義。

1 膜和間隙

TEP曾一度被認為是在腹橫筋膜（transversalis fascial，TF）淺、深兩層之間進行手術，但現代疝外科基本否定了這樣的觀點。越來越多的文獻報道TF為單層結構，淺層（靠近體表）即TF，深層（靠近腹腔）應為腹膜前筋膜（preperitoneal fascial，PPF）［2］。理由如下：(1)從術式定義來看，TEP是腹膜前間隙手術，而不是腹橫筋膜間隙手術。(2)從膜特性來看，TF不含細胞成分。PPF含脂肪和腹膜細胞，與腹膜前脂肪一起構成腹膜前間隙［3］。（3）從胚胎發育來看，TF來源于壁筋膜，覆蓋在腹壁肌層和血管表面，屬于血管筋膜。PPF來源于腹膜外筋膜（extraperitoneal fascial），覆蓋包繞腹膜外器官，屬于遷移筋膜［4］。TF和PPF分屬不同的筋膜體系，有各自獨立的神經血管，存在容易分離的無血管平面［5］。
1.1 淺層 TEP操作空間的淺層是TF。事實上，TF除腹股溝區外其他部位均非常淺薄，是不易辨認的模糊結構［6］。采用鏡推法沿腹直肌后鞘前行時，需要向深面穿過TF才能進入腹膜前間隙。此處除TF外，還有腹直肌筋膜（rectal fascial）、PPF無名筋膜等其他一些結構。Ansari等［7］在TEP中提出腹直肌筋膜概念，在其淺面分離會損傷腹壁下血管。當鏡推法穿過TF時還可以看到腹膜前脂肪，TF本身不含脂肪，但其深面分布著一些含腹膜前脂肪的PPF多層次淺表結構，其變異較大，有文獻稱之為PPF無名筋膜［8］。從此可見，鏡推法進入真正的腹膜前操作空間時，需要依次穿過腹直肌筋膜、TF和PPF無名筋膜，這些筋膜交織在一起無法也無需辨清，被約定成俗的統稱為TF。
1.2 深層 TEP操作空間的深層是PPF。PPF早期被誤稱為TF深層，現在認為腹膜前間隙內所有的膜都可泛稱為PPF［2］。如果采納膜是連續的“圓筒狀”理論，位于前腹壁可稱為PPF，位于側腹壁可稱為腹膜外筋膜，位于后腹壁可稱為腹膜后筋膜（retroperitoneal fascia）或腹膜下筋膜（subperitoneal fascia）。如果采納膜是“多層次”理論，PPF可看作是包繞腹膜外器官的多層次結構，在不同區域有不同的名稱。前腹壁包繞膀胱稱為臍膀胱前筋膜、臍膀胱筋膜、膀胱腹下筋膜［9］，進入腹股溝管包繞精索稱為精索內筋膜或精索鞘，向側方移行為泌尿生殖筋膜或Folscher筋膜［10］，包繞腎臟后形成腎前腎后筋膜（Gerota筋膜）。開放手術中，PPF與第二內環口和“頸肩”技術有關［11］，TEP手術中，PPF與腹膜外器官的保護和平面分層有關［5］。
與TF認知演變不同，越來越多的學者認為PPF是多層次結構。Fowler等【11】將PPF分為膜層（membranous layer）和細隙層（areolar layer），Sato等［12］將PPF分為淺層和深層，Asakage等［4］認為兩者的分層是相對應的。TEP中，PPF膜層(淺層)的臨床意義遠比細隙層（深層）重要。膜層覆蓋在膀胱和精索成分淺面，清晰可見，與TF有明顯的界限，以此保護腹膜前臟器不會與前腹壁粘連。細隙層位于膀胱和精索成分深面，與腹膜沒有明顯的界限，在TEP中等同于腹膜結構。在膀胱區域分離時，必須在膜層淺面進行，否則有損傷膀胱的風險。在斜疝區域分離時，必須在膜層深面進行，否則有損傷精索成分（生殖血管和輸精管）的風險。Lange等［13］在TEP示意圖中把膜層直接標注為PPF，細隙層則標注為腹膜前脂肪。Ansari等［14］認為在TEP中，膜層和細隙層的性質功能是完全不一樣，建議把膜層作為一個獨立的解剖結構。
事實上，絕大多數文獻報道的TF深層、PPF、PPF膜層、PPF淺層、臍膀胱前筋膜、膀胱前筋膜等指的是同一結構。根據膜解剖的核心思想“筋膜間平面”［15］和“聯合筋膜平面”理論［16］，腹膜前間隙的認知逐漸從“膜”轉向“面”，將TF和腹膜所組成的腹膜前間隙，描述為由單層TF和多層次PPF所構成的筋膜間平面可能更為合適。PPF膜層在TEP中有重要的臨床意義，本文下文所指的PPF即代表PPF膜層。

2 間隙和平面

腹直肌筋膜、TF、多層次PPF和腹膜將腹膜前間隙分為若干間隙和平面。
2.1    間隙 1950年, Hayes等［17］提出恥骨膀胱間隙（retzius space）是由多層筋膜構成的多個間隙組成，可分為：（1）恥骨上間隙（suprapubic space），位于腹直肌和壁筋膜之間。（2）臍膀胱筋膜前間隙（umbilical vesical prefascial space），位于壁筋膜和臍膀胱前筋膜之間。（3）臍膀胱筋膜間間隙（umbilical vesical interfascial space），位于臍膀胱前筋膜和臍膀胱筋膜之間；（4）臍膀胱筋膜后間隙（umbilical vesical retrofascial space），位于臍膀胱筋膜與腹膜之間。
2017年，Ansari等［14］通過TEP觀察，支持Hayes等的觀點，認為恥骨后間隙的確存在多個間隙，可分為：（1）傳統恥骨后間隙（classical retropubic space），位于腹直肌筋膜和TF之間。（2）腹膜前恥骨后外科間隙（surgical preperitoneal retropubic space），位于TF和PPF之間。（3）腹膜前恥骨后解剖間隙（anatomical preperitoneal retropubic space），位于PPF和腹膜之間。（4）腹膜前恥骨后真解剖間隙（true anatomical preperitoneal retropubic space），位于腹直肌和腹直肌筋膜之間。2019年，Ansari等［7］把間隙4稱為真性肌后間隙（true retromuscular space），把間隙1和2稱為真性腹直肌鞘后間隙（true posterior rectus canal），鏡推法不能在真性肌后間隙內分離，否則層次過淺會引起腹壁下血管的損傷。
壁筋膜和TF、臍膀胱前筋膜和PPF屬于同一層次。因此，兩者的分類基本一致。TEP中，鏡推法首先進入的是間隙1，突破TF后進入間隙2。間隙2是TEP的理想間隙，被稱為“外科間隙”［14］。當分離斜疝疝囊時則進入Hayes等報道的間隙4和Ansari等報道的間隙3。
2.2    平面上述有關間隙的分類過于復雜。TEP中，將間隙簡化為平面可能更容易理解。2008年，Mirilas等［18］依據Fowler等提出的PPF理論，以PPF為界，把腹膜前間隙分為“壁平面”和“臟平面”。平面概念對于TEP的臨床操作有參考價值，值得借鑒。
2.2.1    壁平面（parietal plane）位于TF和PPF之間，相當于Hayes等和Ansari等報道的間隙2。該平面非常容易分離，為無血管區域，是TEP的“神圣平面”［8］。壁平面為疏松的纖維結締組織，是腹壁閉合后膜與膜擠壓形成的“融合”筋膜，充氣后呈“拔絲狀”，可予以切斷。腹壁下動脈位于壁平面，通過其辨認，可以將TF和PPF分離［5,18］。但需注意腹壁下動脈在上升過程中穿過了TF和腹直肌筋膜進入腹直肌，其層面是變化的，這也是文獻把腹壁下動脈標注于不同層次的原因。
2.2.2    臟平面（visceral plane）位于PPF和腹膜之間，相當于Hayes等報道的間隙3、4和Ansari等報道的間隙3。PPF在前腹壁延伸為臍膀胱前筋膜［2］，因此，臍中韌帶和臍內側韌帶位于臟平面。膀胱和精索成分也位于臟平面，但兩者性質不同，是TEP在不同平面分離的原因（圖1）。

3 TEP分區和手術平面

壁平面是TEP的“神圣平面”，這一概念對于鏡推法中線位的分離尤為重要。但在分離斜疝時，由于精索成分穿越腹壁的特殊性，需在臟平面進行。外側間隙不受臟器影響，分離在同一平面即可。探討TEP的手術平面需按區域劃分［19］。
3.1 中央區域（median area）又稱臍膀胱區域（umbilical vesical area）。從TEP視野來看，可將上方的腹壁下動脈（臍外側皺襞）和下方的閉鎖臍動脈（臍內側皺襞）作為該區域的臨床標識（圖2）。膀胱位于兩側臍動脈之間。中央區域分離必須在壁平面進行。層次過淺，進入Ansari等［14］報道的間隙4或間隙1，就有可能損傷腹壁下血管及其分支（圖3）。層次過深，進入了臟平面，就有可能損傷膀胱前脂肪或靜脈，引起滲血，甚至損傷膀胱、補片侵蝕等嚴重并發癥。
鏡推法在直視下操作，“黃白相間”區域的辨認可以作為是否進入壁平面的標識［20］。“黃色”為淺面的腹膜前脂肪層，“白色”為深面的纖維結締層，后者呈“拔絲狀”無血管區域。從“黃色”進入“白色”區域，意味著突破了腹直肌筋膜、TF和PPF無名筋膜，進入了壁平面（圖4）。PPF附著于恥骨聯合，沿其淺面向Reztius間隙方向分離，可自然顯露恥骨聯合和恥骨梳韌帶（圖5），這是重要的解剖標志，有助于判斷層次的深淺和視野的方位。如果在PPF深面向Reztius間隙方向分離，有可能進入恥骨后間隙，損傷恥骨后靜脈叢、前列腺筋膜等結構而引起大出血等并發癥［21］。
直疝的分離可看做是TF和PPF的分離，可以完美詮釋壁平面的定義［8］。TF和PPF非常容易分離，膀胱不會與前腹壁發生粘連，正是因為有PPF的保護。分離直疝時，建議采用鈍性方法，將疝囊淺面的PPF與“假疝囊”的TF反向牽拉，即可將疝囊回納（圖6）。“假疝囊”的主要成分是腱膜而不是筋膜［22］，但臨床上幾乎都以TF作為標識。總之，直疝的分離與斜疝不同，必須辨認TF和PPF的界線，確保兩者的完整性，非特殊情況不要橫斷疝囊，以免損傷膀胱或其周圍組織。
3.2 斜疝區域（Doom aera）斜疝區域指內環和髂血管區域，臨床標識為內環和Doom三角區（輸精管和生殖血管之間）。斜疝的分離是腹膜和精索成分的分離，只能在臟平面進行，原因如下：（1）疝囊分離即為腹膜分離，在PPF深面進行。（2）疝囊分離有一定的難度，腹膜和精索成份之間沒有PPF分隔。（3）PPF位于精索成份的淺面，除非將精索斷離，否則不可能進入壁平面操作。斜疝分離遠較直疝復雜，正是因為兩者在不同的平面操作。壁平面是TEP在中央區域的“神圣平面”，但在分離斜疝時，由于精索的特殊性，被迫進入臟平面（圖7）。

分離疝囊疝囊時，應切除精索脂肪瘤并行病理學檢查診斷【23】。但國內病人脂肪瘤的發生率并不高，需進行真性脂肪瘤與精索鞘內腹膜前脂肪的鑒別。需要保護腹膜前脂肪層，否則分離層次過淺容易損傷精索血管及其分支。

3.3 外側區域（lateral aera）又稱髂窩間隙（iliac area），屬于Bogros間隙的一部分（圖8）。臨床標志位于腹壁下動脈和生殖血管外側。外側區域沒有膀胱和精索成份的干擾，為腹壁正常結構，分離在壁平面或臟平面均可。

4 TEP的平面轉換

由此可見，臍膀胱區域是在膀胱淺面的壁平面分離，斜疝區域是在精索成分深面的臟平面分離，TEP需要在不同的區域進行平面轉換。平面轉換是精準TEP的基礎，也是本文的核心內容［24］。
4.1 平面轉換的理論依據膀胱和精索成分均位于臟平面，被PPF覆蓋。但精索成分進入腹股溝管后，將PPF帶入移行為精索內筋膜。依據筋膜“多層次”和“圓筒狀”理論，PPF可看作是連續的結構，在沿膀胱淺面（臍膀胱前筋膜）向精索（精索內筋膜）的移行過程中，PPF形成分隔，需要切開PPF，以完成平面的轉換［24］。Stoppa等提出的“精索鞘”理論也是平面轉換的依據，精索鞘由PPF移行而成，呈現為三角形，內界為輸精管，外界為生殖血管。在輸精管壁化時必然會引起PPF的分離并前移，手術層面由中央區域的壁平面轉換為斜疝區域的臟平面。
4.2 平面轉換的臨床意義平面轉換過程中需要切開PPF，這一手術步驟有重要的臨床意義。部分病史較長的斜疝病人在分離疝囊內側緣時往往會看到一個增厚的條索狀結構，影響輸精管的壁化。有文獻稱之為“腹膜前環”，認為是增厚的TF［25］。根據平面轉換理論，腹膜前環應該是PPF由膀胱角區域向腹股溝管方向長期移行摩擦、粘連增厚的結構（圖9）。腹膜前環應予以切斷，使壁、臟平面相通，才能展平補片，否則會引起輸精管扭曲而導致射精痛等并發癥。腹膜前環切開后，可以清晰的顯露兩層脂肪之間的間隙，淺層為腹膜前脂肪，深層為膀胱前脂肪（圖10），過淺過深都會引起不必要的滲血。